(नियम २२ सँग सम्बन्धित)

श्रीमान् महानिर्देशकज्यू,
राजस्व अनुसन्धान विभाग ।

विषयः प्रतिवेदन पेश गरेको ।
देहायको अनुसन्धान तथा तहकिकात प्रतिवेदन पेश गरेको छु।छौंः–

१. सूचना दर्ता नम्बरः– …………………
२. सूचना दिने व्यक्तिको नाम र ठेगानाः– ………………..
३. राजस्व चुहावट भएको मिति, समय र ठाउँः– ………………..
४. सूचनाको छोटकरी व्यहोराः– ………………..
५. अभियुक्त पक्राउ परेको भए पक्राउ भएको मिति, समय र स्थानः– …………..
६. अभियुक्तको नाम, थर, उमेर वतन (एक भन्दा बढी अभियुक्त भए क्रमैसँग सबैको नाम लेख्ने): ……………
७. अभियुक्तले अनुसन्धान अधिकृत समक्ष गरेको बयानको छोटकरी व्यहोराः– ……
८. राजस्व चुहावट सम्बन्धी मालसामान फेला परेको ठाउँः– ………………..
१०. राजस्व चुहावट गरेको विवरण तथा सोको चित्रणः– ………………..
११. राजस्व चुहावट गर्दा प्रयोग गरेको साधन, माध्यम, उपकरण, यन्त्र भए सोको विवरणः– ………………..
१२. राजस्व चुहावट वारेमा थाहा पाउने साक्षीको नाम, थर, वतन र निजहरुको अनुसन्धान अधिकृत समक्ष गरेको कागजको संक्षिप्त विवरणः– ……………..
१३. कुनै सम्पत्ति बरामद भएको भए सोको विवरणः– ………………..
१४. राजस्व चुहावटसँग सम्बन्धित भौतिक सवुत प्रमाणः– ………………..
१५. राजस्व चुहावटको विश्लेषणः– ………………..
१६. राजस्व चुहावट स्थापित हुन सक्ने आधारः– ………………..
१७. अनुसन्धान अधिकृतको राय र सजाय मागदावी र सोको कारणः– ……………
१८. कसुर सम्बन्धी अन्य कुराः– ………………..
१९. अनुसन्धान अधिकृतको रायः– ………………..
२०. कागजातहरुको सिलसिलेवार विवरणः– ………………..
२१. अनुसन्धान अधिकृत र सहयोगी कर्मचारीको नाम र दर्जाः–
इति संबत् …… साल महिना गते रोज शुभम्….